[별지 제3호서식]

대학 안전사고보상공제 심사청구서								처리기간
								60일
청구인	① 성 명	학교장 성명 기재		② 생년월일		학교장 생년월일 기재
	③ 주 소	학교 정보 기재 (전화번호)
대리인	④ 성 명		⑤ 주민등록번호				⑥ 청구인과의 관계
	⑦ 주 소	(전화번호)
피해자	⑧ 성 명		⑨ 주민등록번호
	⑩ 주 소
	⑪ 직 업
	⑫ 소속 기관 소재지
⑬ 결정일자		20 . . .
⑭ 공제급여의 결정내용
⑮ 공제중앙회의 고지 유무 및 그 내용
⑯ 심사청구의 취지 및 이유		(별지 기재와 같음)
대학 안전사고보상공제 보통약관 제14조에 따라 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) 학교장 서명 (서명 또는 날인) 학교안전공제보상재심사위원회 위원장 귀하
									수수료
									없 음
첨부서류 1. 청구의 취지 및 이유 1부. 2. 위임장 및 인감증명서(대리인인 경우에 한합니다) 1통

[별지 제3호서식 뒷면]

< 작성요령 >

1. ①～③ 청구인의 성명, 생년월일, 주소를 기재합니다.

2. ④～⑦ 대리인을 통하여 청구하는 경우 대리인의 “1항” 관련 내용을 기재합니다.

◦ 변호사 그 밖에 다른 법령에 따라 청구를 할 수 있는 사람

3. ⑧～⑫ 사고로 피해를 입은 피해자에 대한 인적사항과 소속학교 또는 직업, 소속기관 소재지를 기재합니다.

4. ⑬ 청구인의 청구에 대하여 공제중앙회에서 공제급여 지급 등이 결정된 날을 기재합니다.

5. ⑭ 공제급여 결정내용은 공제중앙회에서 지급 결정한 내용을 기재합니다.

6. ⑮ “공제중앙회의 고지유무 및 그 내용”은 “결정이 있음을 안날로부터 90일 이내에 심사청구를 할 수 있음을 고지 받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “받지 않았음”으로 기재합니다.

7. ⑯ “심사청구의 취지 및 이유”는 다음 『예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성 ‧ 첨부합니다.

☞ 청구인 : 성명             (생년월일                  )

주소

청구인은 학교안전공제중앙회에서 20 . . 자로 공제급여 ○○○원 지급결정을 받았으며 이에 불복하여 다음과 같이 심사를 청구합니다.

청구취지

공제급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구합니다.

이   유

피해자는 20 . . 발생한 대학안전사고로 인하여 (언제, 어디서, 무엇을 하다가, 어디에) 상해를 입었습니다.

청구인은 공제급여 ○○○원의 지급을 청구하였음에도 학교안전공제중앙회는 ○○○원의 지급을 결정하였습니다. 이에 청구인은 학교안전공제중앙회의 공제급여 ○○○원 지급결정이 다음과 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 공제급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구하는 바입니다.

(이유와 사실관계, 의학적인 인과관계가 있음을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)

20  .  .    청구인 ○○○

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※ 학교안전공제중앙회는 심사청구와 관련한 원활한 업무처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.

개인정보 처리업무 위탁현황

관리부서	법무지원담당	위탁항목	성명, 성별, 나이, 의료자문서, 의무기록, 영상자료
수탁자	엘의료분석원
	자원의료분석원
위탁목적	학교안전공제보상재심사위원회의 심리 및 판단을 위한 의료기록 분석 및 의료자문	보유·이용기간	1개월 보관 후 파기
		문의처	02-6410-5022